Indicatie:

Operatieve ingrepen worden ingedeeld volgens het risico op wondinfecties in:
- schoon (risico < 5%).
- schoon-besmet (risico 5 tot 10%).
- besmet (risico 10 tot 20%).
- vuil (risico > 20%).

Antibiotica worden profylactisch gegeven omdat zij het infectierisico significant verminderen bij schoon-besmette en besmette ingrepen.
Vuile ingrepen, waarbij de contaminatie zo massief is dat met grote frequentie wondinfectie optreedt, zoals de behandeling van de perforatie van een hol orgaan >24 uur oud, behoeven meerdaagse therapie.

Bij schone ingrepen weegt het kleine voordeel van antibiotica niet op tegen de mogelijke nadelige gevolgen (allergie, toxiciteit, selectie van resistente stammen, hogere kosten). Uitzondering zijn schone ingrepen waarbij infectie desastreuze gevolgen heeft, zoals bij inbrengen van (gewrichts)prothesen.

Indicaties voor profylaxe:

- schone ingrepen: geen profylaxe.
- schone ingrepen met inbrengen van prothesen: perioperatieve profylaxe.
- schoon-besmette en besmette ingrepen: perioperatieve profylaxe.
- vuile ingrepen: therapie.

Timing:

De optimale periode om deze profylactische antibiotica toe te dienen is tijdens de inleiding van de anesthesie. Daarom moet de anesthesioloog op voorhand op de hoogte zijn van de benodigde antibiotica.

• optimale periode van toediening De profylaxe wordt intraveneus, 15-60 minuten vóór de incisie/bloedleegte toegediend. Hierbij dient rekening gehouden te worden met een inlooptijd. Alleen deze werkwijze garandeert een voldoende hoge weefselspiegel.
• peroperatie te herhalen wanneer ingreep > 4 uur duurt (c.q. langer dan 3 x de halfwaardetijd van het betreffende antibioticum) en/of bij >2 L bloedverlies en/of bij extracorporele circulatie. Deze extra gift geldt niet voor gentamicine of vancomycine.
• door de anesthesioloog toe te dienen.

In geval van vancomycine, dat in geval van de standaarddosis van 1 g in een uur kan worden toegediend, en ciprofloxacine, waarbij in een uur maximaal 400 mg toegediend kan worden, geldt dus dat de infusie 1,5 uur voor incisie moet beginnen

Het risico van postoperatieve wondinfecties neemt toe indien profylaxe te vroeg of niet tijdig genoeg is toegediend. Toediening intramusculair is minder effectief en alleen bij uitzondering aangewezen.

Keuze:

In regel moet het antibioticum van keuze bij perioperatieve profylaxe werkzaam zijn tegen Staphylococcus aureus, de voornaamste verwekker van wondinfecties. Voor besmette ingrepen onder het diafragma is een spectrum gericht tegen de voornaamste Enterobacteriaceae uit de darm vereist. Tevens dient men bij darm- en gynaecologische chirurgie en sommige operaties in het KNO-gebied een middel met anaerobe activiteit toe te voegen. Eenvormigheid en eenvoud zijn zeer belangrijk om de kans op fouten te verminderen. Bovendien is het wenselijk om in de profylaxe een middel te gebruiken dat men niet in de therapie gebruikt. Dit heeft belangrijke voordelen voor de logistiek en heeft tot doel selectie van resistentie te beperken. Voor cefazoline geldt dat de dosering erop gericht is dat in het interstitiële compartiment de concentratie cefazoline zich gedurende 4 uur boven de MIC van minimaal 90% van de endemische S.aureus en E.coli bevindt, zo lang de operatiewond nog niet gesloten is.

De SWAB adviseert voor volwassenen:

De eerste generatie cefalosporine cefazoline i.v. (2 gram binnen 60 minuten voor incisie), gecombineerd met metronidazol iv (500mg) wanneer een anaëroob spectrum nodig is. De SWAB adviseert om voor ingrepen waarbij binnen een uur na gift van de cefazoline de wond gesloten wordt, 1 gram cefazoline te geven. In verband met te verwachten logistieke problemen en het geringe nadelig effect van een hogere dosering cefazoline, is lokaal besloten om hierin geen onderscheid te maken en iedereen 2 gram cefazoline te geven (danwel 3 gram bij obesitas).

Duur:

Eén enkele dosis van perioperatieve antibiotische profylaxe heeft de voorkeur, maar een hernieuwde dosering is nodig bij een operatieduur van >2 keer de t1/2 (deze is voor cefazoline: 1,5 – 2 uur) en bij bloedverlies van > 1500 ml.

Algemeen wordt aanvaard dat de profylactische toediening van antibiotica enkel peroperatief van nut is. Profylaxe langer dan 24 uur na een ingreep is niet zinvol.